За останні кілька десятиліть медицина здійснила значний прогрес. Одним із найзначніших інноваційних досягнень у сучасній медицині стало впровадження мінімально та менш інвазивних методів лікування. Тенденція до застосування менш інвазивних підходів особливо помітна у гастроентерології, особливо в колопроктології. Колоректальна хірургія також активно переходить до мінімально інвазивних методів. Колопроктологія, що охоплює як консервативне, так і хірургічне лікування колоректальних захворювань, переживає справжню зміну парадигми. Однією з таких змін стала практика відмови від радикальної резекції при раку прямої кишки у пацієнтів з повною відповіддю на неоад’ювантну терапію.
Тенденція до впровадження менш інвазивних методів лікування різних колоректальних захворювань, ймовірно, не припиниться, адже тривають дослідження нових, більш ефективних і безпечних методів .
Концепція «іноді менше означає більше» спонукала клінічних дослідників у всьому світі переосмислити підхід до лікування, показавши, що адекватна терапія, як медична, так і хірургічна, не обов’язково повинна бути інвазивною. Ця ідея з’явилася понад десять років тому для того, щоб спростувати поширену думку про те, що радикальне лікування завжди є кращим, адже надмірне втручання може призводити до ускладнень та шкоди для пацієнта.
Менш інвазивна гастроентерологія
Тенденція до застосування менш інвазивних методів лікування особливо яскраво проявилася в галузі гастроентерології. Від початку застосування жорсткої ендоскопії шлунково-кишкового тракту в 1800-х роках до сьогодення гастроентерологія розвинулася у повноцінну спеціальність, орієнтовану на мінімально інвазивні підходи.
На ранніх етапах гастроентерологія переважно виконувала діагностичну функцію, та підтримувала прийняття хірургічних рішень. Це змінилося з появою жорсткого ендоскопа Адольфа Куссмауля у 1868 році.
Вперше ендоскопічні інструменти, такі як біопсійні щипці, могли використовуватися не лише для забору тканин з діагностичною метою, але й для лікування, наприклад, видалення сторонніх тіл чи усунення харчових закупорок.
Через кілька десятиліть хірургічні втручання, такі як міотомія Геллера або рукавна гастректомія, отримали свої ендоскопічні аналоги — пероральну ендоскопічну міотомію (POEM) та ендоскопічну рукавну гастропластику (ESG).
Яскравим прикладом зміни парадигми в підходах до лікування є терапія виразкової хвороби. Протягом багатьох років селективна та високоселективна ваготомія визнавалася «золотим стандартом» лікування виразкової хвороби. Незважаючи на її високу ефективність у загоєнні виразок, це втручання відзначалося технічною складністю та ризиком розвитку ускладнень, особливо при поєднанні з антрумектомією. Ці обмеження спонукали дослідників шукати інші, не менш ефективні, але менш інвазивні методи лікування, внаслідок чого були розроблені інгібітори протонної помпи (ІПП), які зарекомендували себе як ефективний і безпечний засіб у лікуванні виразкової хвороби і стали «золотим стандартом» терапії, витіснивши ваготомію, яка сьогодні показана лише обмеженому колу пацієнтів із резистентним перебігом захворювання.
Менш інвазивна колопроктологія
Поряд із розвитком малоінвазивних технологій у гастроентерології, колоректальна хірургія також перейшла до мінімально інвазивного підходу. Лікування як доброякісних, так і злоякісних колоректальних захворювань трансформувалося в бік більш консервативних і менш інвазивних методів. Особливо це стосується пацієнтів із серйозними колоректальними захворюваннями, зокрема колоректальним раком і запальними захворюваннями кишківнику (ЗЗК), які отримали значну користь від принципу «менше — це більше».
Малоінвазивне лікування запальних захворювань кишківника (ЗЗК)
Хвороба Крона є однією із найскладніших хвороб для лікування. Тим не менш, сукупні докази свідчать, що раннє застосування біологічних препаратів може знизити потребу в хірургічному втручанні на 37%. Прогрес у лікуванні хвороби Крона призвів до суттєвого зниження кумулятивної частоти першого абдомінального хірургічного втручання протягом п’яти років від моменту діагнозу — з 54,8% у 1990–1995 роках до 17,3% у 2009–2014 роках. Також оцінюється, що завдяки підвищеній ефективності сучасних медичних підходів більшість пацієнтів із виразковим колітом зможуть уникнути хірургічного втручання. Довготривале 13-річне дослідження виявило суттєве зниження частоти колектомії при виразковому коліті із 36,08 на 1000 пацієнтів на рік до запровадження біологічної терапії порівняно з 29,99 на 1000 пацієнтів на рік у період її застосування. Більш того, замість звичайного хірургічного лікування для стенозів при хворобі Крона можуть застосовуватися малоінвазивні методи, зокрема ендоскопічна строгуропластика.
Менш інвазивні підходи в терапії колоректального раку
Терапія колоректального раку демонструє суттєвий зсув у напрямку менш інвазивного підходу загалом та, зокрема, менш інвазивної хірургії. Використання лапароскопічних і роботизованих методів при хірургічному видаленні колоректальних пухлин стає дедалі більш поширеним у лікарнях по всьому світу. Мінімально інвазивна хірургія колоректального раку забезпечує очевидні короткострокові переваги: менші розрізи, зменшення болю, швидше відновлення та зменшення ускладнень у місці рани, при цьому не погіршуючи онкологічний прогноз.
Крім того, замість проведення часткових колектомій при поліпах низького ступеня злоякісності, їх можна безпечно видалити за допомогою ендоскопа, уникаючи великої операції. Ще більш показовим прикладом зміни парадигми стала тенденція повністю уникати радикального видалення раку прямої кишки у пацієнтів, які продемонстрували повну відповідь на неоад’ювантне лікування (хіміотерапія, або променева терапія, яку призначають перед основною операцією). Habr-Gama і колеги у 2015 році ввели концепцію неоперативного підходу до лікування раку прямої кишки за принципом «спостерігай і чекай». Завдяки останнім досягненням у неоад’ювантній терапії, деякі пацієнти з раком прямої кишки отримали можливість пройти органозберігаючу терапію, тоді як раніше вони були кандидатами на радикальну проктектомію. Запровадження тотальної неоад’ювантної терапії суттєво розширило спектр неоперативного лікування раку прямої кишки, оскільки вона подвоювала шанси на повне зникнення пухлини порівяно зі звичайним лікуванням. За оцінками, близько 30% пацієнтів із раком прямої кишки можуть обійтися без великої операції і пройти лікування без хірургічного втручання.
Малоінвазивне лікування аноректальних захворювань
Подібно до лікування колоректального раку та запальних захворювань кишечнику, колопроктологи почали застосовувати малоінвазивні підходи для доброякісних та поширених колоректальних станів, таких як геморой, анальні свищі та пилонідальна кіста. Попри те, що гемороїдектомія вважається стандартом лікування геморою III–IV ступеня завдяки своїй ефективності, значні побічні ефекти, зокрема інтенсивний післяопераційний біль, становлять серйозну проблему і часом змушують пацієнтів відмовлятися від лікування. Це сприяло розвитку малоінвазивних методик, таких як лігування гемороїдальної артерії під контролем доплера та лазерна деартеріалізація геморою. Аналогічно, для лікування складних анальних свищів були розроблені малоінвазивні методики, що дозволяють досягати загоєння та зберігати функцію м’язів анального сфінктера. До таких методів відносяться відеоасистоване лікування анальних свищів, лазерне лікування свищів та застосування стовбурових клітин. Таблиця нижче показує різні приклади переходу до менш інвазивної колопроктології.
| Захворювання | Традиційне лікування | Малоінвазивне/сучасне лікування |
| Колоректальний рак | Відкрита операція | Лапароскопічна та роботизована хірургія |
| Рак прямої кишки | Радикальна резекція | Підхід «спостерігай і чекай» (неоперативне ведення) |
| Виразковий коліт | Пухирна хірургія | Біологічна терапія |
| Хвороба Крона | Хірургічна резекція | Ендоскопічна строгуропластика |
| Анальний свищ | Традиційна хірургія | Ендоскопічне та лазерне лікування |
Вплив мінімально інвазивних методів лікування на якість життя
У літературі досліджували вплив менш інвазивних методів лікування на якість життя пацієнтів із колоректальними захворюваннями. Пацієнти, які проходять мінімально інвазивні резекції кишечника, демонструють більшу задоволеність результатами та кращий косметичний ефект порівняно з тими, хто переніс відкриту операцію. Після лапароскопічної резекції колоректального раку пацієнти перебувають у лікарні менше часу та мають вищі показники якості життя на ранніх етапах після операції порівняно з відкритою резекцією. Аналогічно, застосування безопераційного підходу до лікування може сприяти покращенню якості життя. У контрольованому дослідженні Hupkens та співавтори показали, що стратегія «спостерігай і чекай» при раку прямої кишки забезпечує кращу якість життя порівняно з радикальною резекцією за показниками фізичної та когнітивної функцій, фізичної та емоційної ролі пацієнта, а також загального стану здоров’я. Безопераційне лікування також асоціювалося з меншою кількістю порушень функцій дефекації, сексуальної та сечової системи. Мінімально інвазивне лікування доброякісних анальних захворювань може забезпечувати кращу якість життя порівняно з традиційними методами лікування. Рандомізоване контрольоване дослідження показало, що через шість місяців після лазерної гемороїдопластики пацієнти мали вищі показники за опитувальником Short Form Health Survey з 36 пунктів порівняно з гемороїдектомією за методикою Міллігана та Моргана.
Висновки
Тенденція до застосування менш інвазивних підходів у лікуванні різних колоректальних захворювань не втрачає темпу, оскільки тривають дослідження нових, більш ефективних і безпечних методів. Можливо, це виглядає надмірно оптимістично, проте автори цієї статті прогнозують, що в найближчому майбутньому більшість випадків колоректального раку та запальних захворювань кишківника підлягатиме безопераційному, мінімально інвазивному лікуванню. Втім, лише час покаже, чи підтвердяться ці прогнози.
Першоджерело: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10835533