Анальна фістула (свищ, нориця) зазвичай є ускладненням анального абсцесу – інфікованої рани, через яку з ануса витікає гній. Якщо абсцес проривається, він може утворити канал від ануса до шкіри. Основні симптоми – біль у ділянці ануса, набряк та почервоніння – основні симптоми. Основним методом лікування є хірургічне втручання.
Що таке анальна фістула?
Анальна фістула — це патологічний канал, який з’єднує внутрішню частину заднього проходу зі шкірою навколо нього.
Зазвичай вона виникає у верхній частині анального каналу, де розташовані анальні залози. Якщо ці залози інфікуються, гній проривається назовні, внаслідок чого може виникнути фістула.
Наскільки поширеним є це захворювання?
Анальна фістула – досить поширене захворювання аноректальної ділянки. У чоловіків воно зустрічається приблизно вдвічі частіше, ніж у жінок. Близько у половини людей з інфікованою анальною залозою розвивається фістула. Інфекція в анальній залозі призводить до формування абсцесу – кишені з гноєм, яка потребує дренування і це є причиною близько 75% усіх випадків утворення фістули.
Симптоми та причини
Найпоширеніші симптоми анальної фістули:
- Анальний біль, часто інтенсивний і пульсуючий. Його може посилювати дефекація, кашель або сидіння. Сідниці стають болючими на дотик.
- Набряк і почервоніння (запалення) всередині або навколо ануса. Це ознаки активної інфекції під шкірою (целюліту).
- Виділення рідини навколо ануса. Це може бути гній, кал або кров (ректальна кровотеча). Іноді виділення мають неприємний запах.
Рідше можуть спостерігатися такі симптоми:
- Лихоманка.
- Біль під час сечовипускання.
- Труднощі з утриманням калу.
Фістулу можна побачити в дзеркалі, але не завжди.
Як виглядає анальна фістула?
Анальна фістула виглядає як отвір у шкірі біля ануса. Насправді цей отвір є зовнішньою частиною каналу, який з’єднується з абсцесом всередині. З нього можуть виділятися гній, кров або кал, особливо при натисканні на навколишню ділянку.
Деякі старі фістули можуть закриватися ззовні, але сам канал усередині залишається. Це викликає біль і набряк, доки фістула знову не відкриється для відтоку виділень.
Яка основна причина виникнення фістули?
Фістули можуть утворюватися в різних частинах тіла — між окремими органами або від органу до отвору на шкірі. Вони зазвичай з’являються тоді, коли тканини довго перебувають у стані запалення через травму чи захворювання. Хронічне запалення та інфекція можуть згодом поширитися на сусідні тканини, особливо коли гною потрібно витікти назовні. У результаті може утворитися канал між ураженою ділянкою та навколишніми тканинами.
Що спричиняє фістулу?
Найпоширенішою причиною анальної фістули є періанальний абсцес, який зазвичай утворюється через інфекцію анальної залози.
Абсцес — це кишеня з гноєм, що формується в місці інфекції. Гній потребує виходу назовні, і іноді утворює власний дренажний канал. Іноді лікар створює дренажний канал хірургічно, щоб відкрити абсцес. Проте часто рана не загоюється повністю, і фістула залишається.
Менш поширені причини анальної фістули:
- Запальні захворювання кишківника, наприклад, хвороба Крона.
- Інфекції, що передаються статевим шляхом в анальній ділянці.
- Туберкульоз з ураженням анальної ділянки.
- Травми або попередні операції в області ануса.
- Променева терапія при раку в області малого тазу.
- Актиномікоз, рідкісна бактеріальна інфекція, яка спричиняє абсцеси, іноді у перианальній ділянці.
- Гідраденіт супуративний, хронічне запальне захворювання шкіри, яке утворює абсцеси у потових залозах, іноді поблизу ануса.
Які фактори ризику виникнення анальної фістули?
Ймовірність розвитку анальної нориці зростає, якщо ви:
- Чоловічої статі.
- Мали або маєте періанальний абсцес у минулому.
- Страждаєте на запальні захворювання кишківника, наприклад, хворобу Крона.
- Маєте історію операцій або променевої терапії в перианальній ділянці.
- Маєте ослаблений імунітет або схильність до частих інфекцій.
- Мали або маєте хронічну інфекцію, що передається статевим шляхом.
Які можливі ускладнення анальної фістули?
Якщо фістулу не лікувати, вона не зникає самостійно і може призвести до:
- Хронічної інфекції. Інфекція може тимчасово зникати, а потім знову повертатися в тому самому місці, формуючи новий абсцес і викликаючи біль. Іноді може здаватися, що фістула загоюється і її зовнішній отвір закривається, але повторні інфекції та виділення пізніше знову відкривають її, створюючи замкнене коло.
- Розширення фістули. В рідких випадках хронічна фістула може поширюватися на нові ділянки, утворюючи додаткові канали та отвори на шкірі. Такі складні фістули важче лікувати.
- Раку. Рак ануса інколи зустрічається у пацієнтів із тривалою багаторічною анальною фістулою. Хронічне запалення та ерозія є відомими факторами ризику раку.
Діагностика та обстеження
Як діагностується анальна фістула?
Більшість фістул лікарі виявляють під час огляду, проте іноді зовнішній отвір закритий. Лікарю також завжди обстежує внутрішній отвір фістули, розташований усередині ануса. Для цього може знадобитися анестезія. Щоб визначити що спричинило фістулу, лікар використовує освітлений зонд, наприклад аноскоп або проктоскоп (довший зонд, який дозволяє оглянути пряму кишку).
Іноді лікар вводить перекис водню у зовнішній отвір фістули, щоб виявити інфекцію. При взаємодії з інфекцією перекис утворює бульбашки або піну. Виявлення причини допомагає підтвердити наявність фістули.
Додаткова діагностика анальнох фістули
Додаткові медичні тести
Лікар може призначити додаткові обстеження, щоб побачити шлях фістули. Наприклад:
- МРТ (магнітно-резонансна томографія) – неінвазивне дослідження з високою деталізацією, що дозволяє відстежити хід фістули та побачити її зв’язок з м’язами й іншими органами.
- Ендоскопічне ультразвукове дослідження – як альтернатива МРТ створює подібні зображення за допомогою маленької камери і ультразвукового датчика, що вводиться всередину ануса.
- Фістулографія – це рентгенівський знімок фістули з контрастом. Контрастна речовина висвітлює шлях фістули.
Лікарю потрібно побачити шлях фістули, щоб визначити її тип та обрати оптимальний метод лікування.
Типи анальних фістул
Анальні фістули класифікуються відповідно до їх розташування відносно м’язів анального сфінктера. Ці м’язи контролюють випорожнення, тому важливо їх захищати. Лікар може діагностувати наступні типи фістули:
- Міжсфінктерна фістула: проходить через внутрішній сфінктер і виходить через отівр між м’язами внутрішнього та зовнішнього сфінктерів.
- Транссфінктерна фістула: проходить через обидва шари м’язів анального сфінктера.
- Супрасфінктерна фістула: проходить через внутрішній сфінктер, а потім огинає зовнішній.
- Екстрасфінктерна фістула: огинає обидва м’язи сфінктера; Цей тип зустрічається рідше і зазвичай походить з прямої кишки, а не з ануса.
- Поверхнева фістула: проходить від нижньої частини анального каналу через шкіру, минаючи м’язи; Цей типа фістули не виникає в анальній залозі.
Для пацієнта тип фістули не так важливий, але він має значення для лікаря, оскільки саме від нього залежить вибір тактики лікування.
Якщо фістула проходить через велику частину м’язів сфінктера, лікування може бути складнішим. Хірург має діяти дуже обережно, щоб не пошкодити ці м’язи під час усунення фістули.
Лікування
У більшості випадків потрібне хірургічне втручання для лікування анальноі фістули. Самостійне загоєння зазвичай супроводжується повторними інфекціями та абсцесами, які повторно відкривають фістулу.
Однак, якщо фістула виникла внаслідок запального захворювання кишечника і при цьому немає інфекції, інколи вона може загоїтися під дією медикаментів. У такому випадку лікар може спочатку призначити імуномодулюючі препарати, такі як, наприклад, інфліксимаб, перш ніж рекомендувати операцію.
Хірургічне втручання
Операція при анальній фістулі може бути простою або складною, залежно від того, наскільки простою чи складною є сама фістула.
Найпоширеніші анальні фістули є простими, міжсфінктерними, які залучають лише невелику кількість м’яза. Їх можна безпечно прибрати за одну операцію. Більш складні фістули можуть потребувати поетапного хірургічного втручання.
Прості фістули
Якщо анальна фістула залучає лише мінімальну кількість м’яза і не має розгалужень, її вважають простою. Хірургічне лікування простої фістули називається фістулотомія. Ця одноразова процедура є найпростішим і найефективнішим способом лікування анальної фістули (приблизно 95%).
Фістулотомія: колоректальний хірург розсікає фістулу зверху і може також видалити інфіковану тканину. Розріз зверху може означати розріз невеликої кількості м’яза, що є допустимим. Розріз занадто великої кількості м’яза несе ризик пошкодження контролю над випорожненнями.
Складні фістули
Фістула вважається складною, якщо вона залучає значну кількість м’яза, має розгалуження або якщо пацієнт має захворювання, що підвищують ризик ускладнень від операції. Для усунення складних фістул може знадобитися кілька операцій. Колоректальний хірург може використати одну або кілька з цих технік:
Дренаж сетоном.
Сетон — це різновид хірургічної нитки, яка не розсмоктується і повинна бути видалена. Хірург проводить сетон через фістулу, щоб тримати її відкритою для постійного дренування. Сетон також може бути проведений через фістулу, щоб тканини, які проходять крізь м’яз загоїлися. Крім того, він допомагає зарубцювати тканини локально, щоб пізніше рана не розійшлася. Хірург може пізніше видалити дренаж і закрити фістулу за допомогою фістулотомії чи іншої процедури. Якщо фістула спричинена хронічним захворюванням, таким як запальне захворювання кишківника, хірург може залишити дренаж сетоном на невизначений термін.
Ендоректальний просувний клапоть.
Ця процедура дозволяє уникнути розрізу фістули зверху, тож сфінктерні м’язи залишаються неушкодженими. Натомість хірург вирізає інфіковану тканину навколо внутрішнього отвору анальної фістули. Потім він закриває цей отвір, відтягуючи клапоть здорової тканини прямої кишки. При цьому дренаж фістули через зовнішній отвір продовжується, після чого рана буде заживати зсередини. Ця процедура вважається ефективною приблизно на 70%, але в деяких випадках інфекція і фістула все одно повертаються. Також існує певний ризик (приблизно 30%) пошкодження сфінктерного м’яза під час розрізання клаптя.
Процедура LIFT.
LIFT означає «лігування міжсфінктерного тракту фістули» (ligation of intersphincteric fistula tract). Це означає закриття (лігування) тієї частини фістули, яка проходить між двома сфінктерними м’язами (міжсфінктерно), зазвичай за допомогою швів. Хірург може тоді видалити весь тракт фістули або вичистити інфіковану тканину всередині. Ця процедура зазвичай проводиться після встановлення дренажу сетоном. Вона менш ефективна, ніж фістулотомія (75%), але не несе ризику пошкодження сфінктерних м’язів.
Ризики при хірургічному втручанні
Рецидивуюча інфекція. Якщо інфекція не була повністю усунена, вона може продовжувати існувати всередині фістули, що заживає. Зазвичай лікується антибіотиками.
Рецидивуюча фістула. Анальна фістула може знову з’явитися після операції, якщо вона не загоїлася повністю. Причиною можуть бути хронічні захворювання або тип хірургічної техніки.
Нетримання калу. Деякі люди відчувають деякі порушення контролю над випорожненнями після операції. Наприклад, їм може бути важко стримувати гази або кал. Такі ускладнення трапляються рідше у більш досвідчених колоректальних хірургів.
Відновлення після операції
Процедури з видалення анальної фістули зазвичай проводяться амбулаторно, тому можна повернутися додому в той самий день, хоча деяким людям згодом може знадобитися повторна операція. Лікар призначить знеболювальні препарати для прийому вдома, а також інструкції з догляду за собою. Вони можуть включати:
- Воду та добавки з клітковиною. Знеболювальні препарати можуть спричиняти закреп, тому лікар може призначити добавки з клітковиною, щоб запобігти цьому. Важливо приймати їх із великою кількістю води.
- Сидячі ванни. Замочування ануса у сидячій ванні (тепла, неглибока ванна) щонайменше один раз на день допоможе його заспокоїти та прискорить загоєння.
- Догляд за раною. Можливо доведеться накладати пов’язки для поглинання виділень, які треба регулярно змінювати, щоб рана залишалася чистою.
Прогноз
Прогноз залежить від того, наскільки проста чи складна анальна фістула. Це буде впливати на ступінь складності лікування та відновлення. Зазвичай на відновлення після однієї чи кількох хірургічних процедур потрібно від трьох до шести тижнів. Деякі фістули можуть з’явитися знову після операції, особливо якщо вони мали багато відгалужень або були викликані хронічним захворюванням. Деякі люди з запальними захворюваннями кишечника мають кілька анальних фістул.
Коли звертатися до лікаря з анальною фістулою?
Будь-який виражений анальний біль потребує медичного огляду. Деякі захворювання прямої кишки, що супроводжуються болем, можуть бути серйозними. Не варто розраховувати, що симптоми зникнуть самостійно. Хоча геморой є досить поширеним, він рідко викликає сильний біль. Якщо сімейний лікар припустив геморой, але дискомфорт зберігається, необхідно звернутися до гастроентеролога або колоректального хірурга.
Першоджерело: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14466-anal-fistula